5. Dolnośląski Rajd o Kropelce – formularz zgłoszeniowy

 

Strona główna Regulamin

 

 

Zgłaszający

Imię i nazwisko (wymagane):

Data urodzenia (wymagane):

Adres - ulica, miejscowość (wymagane):

Nr telefonu:

Adres email (wymagane):


Wpisowe:


Załoga

Kierowca

Imię i nazwisko (wymagane):

Data urodzenia (wymagane):

Adres - ulica, miejscowość (wymagane):

Nr telefonu:

Adres email (wymagane):


Pilot

Imię i nazwisko (wymagane):

Data urodzenia (wymagane):

Adres - ulica, miejscowość (wymagane):

Nr telefonu:

Adres email (wymagane):


Całkowita liczba osób w załodze:


Samochód:

Marka:

Typ:

Rok produkcji:

Nr rejestracyjny:

Pojemność skokowa silnika:

Instalacja gazowa:

Rodzaj paliwa:

Badania techniczne:

Polisa OC:

Polisa NNW:

Samochód uczestniczący należy:

Skąd wiesz o rajdzie:


Deklaracja

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem 5. Dolnośląskiego Rajdu o Kropelce i akceptuję jego treść.