Zgłaszający

Imię i nazwisko (wymagane):

Nr telefonu (wymagane):

Wpisowe:

Przelew - płatny w ciągu 2 dni od zgłoszenia udziału na rachunek bankowy do wpłaty wpisowego: M3 RACING MARCIN PIĄTEK NIP: 8863020604, REGON: 521352537 Adres: ul. Westerplatte 56, 58-100 Świdnica ING 05 1050 1908 1000 0092 9399 8507 Opis do wpłaty: Zawody 12. TOYOTA Dolnośląski Rajd o Kropelce 27.06.2026 Opłata wpisowa Wpisowe podstawowe wynosi 200 zł.

ZAŁOGA

Kierowca

Imię i nazwisko (wymagane):

Data urodzenia (wymagane):

Miejscowość (wymagane):

Nr telefonu (wymagane):

Adres email (wymagane):

Pilot

Imię i nazwisko (wymagane):

Data urodzenia (wymagane):

Miejscowość (wymagane):

Nr telefonu (wymagane):

Adres email (wymagane):

Całkowita liczba osób w załodze (wymagane):

Całkowita liczba dzieci (wymagane):

Samochód:

Marka:

Typ: W przypadku startowania w Grupie Historycznej, prosze wpisać "HIS":

Rok produkcji:

Nr rejestracyjny:

Pojemność skokowa silnika:

Instalacja gazowa LPG:
TakNie

Samochód hybrydowy:
TakNie

Rodzaj paliwa:
ONPB

Badania techniczne:
TakNie

Polisa OC:
TakNie

Polisa NNW:
TakNie

Samochód uczestniczący należy:
Do mnieUżyczony

Skąd wiesz o rajdzie:
Z internetuBrałem udział w poprzedniej edycjiZ mediówInne

Czy członkiem załogi będzie zwierzak?:
TakNie

W ilu edycjach rajdu brałeś udział? (wymagane):

Deklaracja

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem 12. Toyota Dolnośląskiego Rajdu o Kropelce i akceptuję jego treść.