Zgłaszający

Imię i nazwisko (wymagane):

Data urodzenia (wymagane):

Adres - ulica (wymagane):

Miejscowość (wymagane):

Nr telefonu (wymagane):

Adres email (wymagane):

Wpisowe:

Przelew - płatny w ciągu 2 dni od zgłoszenia udziału na rachunek bankowy FRW Media Group Sp. z o.o. w ING Bank Śląski 81 1050 1908 1000 0090 3041 1376

Załoga

Kierowca

Imię i nazwisko (wymagane):

Data urodzenia (wymagane):

Adres - ulica (wymagane):

Miejscowość (wymagane):

Nr telefonu (wymagane):

Adres email (wymagane):

Pilot

Imię i nazwisko (wymagane):

Data urodzenia (wymagane):

Adres - ulica (wymagane):

Miejscowość (wymagane):

Nr telefonu (wymagane):

Adres email (wymagane):

Całkowita liczba osób w załodze (wymagane):

Całkowita liczba dzieci (wymagane):

Samochód:

Marka:

Typ:

Rok produkcji:

Nr rejestracyjny:

Pojemność skokowa silnika:

Instalacja gazowa LPG:
TakNie

Rodzaj paliwa:
ONPB

Badania techniczne:
TakNie

Polisa OC:
TakNie

Polisa NNW:
TakNie

Samochód uczestniczący należy:
Do mnieUżyczony

Skąd wiesz o rajdzie:
Z internetuBrałem udział w poprzedniej edycjiZ mediówInne

Deklaracja

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem 9. Dolnośląskiego Rajdu o Kropelce i akceptuję jego treść.